Phẫu thuật cắt rễ thần kinh chọn lọc điều trị co cứng cơ hai chi dưới ở trẻ bại não

1. Bại não thể co cứng cơ là gì?

- Bại não (cerebral palsy) là tổn thương não không tiến triển, xảy ra trước, trong hoặc giai đoạn sớm sau sinh, gây ra những rối loạn về vận động vĩnh viễn ở trẻ. Thể co cứng (spastic) chiếm đến 80–90% các trường hợp bại não.

- Ở trẻ bại não thể co cứng, não mất đi khả năng gửi tín hiệu ức chế xuống tủy sống. Sự tăng tín hiệu bất thường ở các dây thần kinh cảm giác (rễ sau) vùng thắt lưng cùng gây ra tình trạng kích thích quá mức các tế bào thần kinh vận động, dẫn đến tình trạng co cứng cơ liên tục, cản trở vận động và gây biến dạng xương khớp.

2. Phẫu thuật cắt rễ thần kinh chọn lọc (PTCRTKCL) là gì?

- Phẫu thuật cắt rễ thần kinh chọn lọc (Selective Dorsal Rhizotomy-PTCRTKCL) là phương pháp phẫu thuật thần kinh nhằm giảm tình trạng co cứng cơ ở chi dưới. Phẫu thuật viên sẽ mở ống sống vùng thắt lưng, xác định các rễ thần kinh cảm giác (rễ sau) đang truyền tín hiệu bất thường gây co cứng, và cắt bỏ chọn lọc những sợi thần kinh đó.

3. PTCRTKCL phù hợp cho trẻ nào?

Đối tượng chính:

- Trẻ bại não thể co cứng hai chi dưới.

- Trẻ thuộc nhóm GMFCS II–III (có khả năng đi lại nhưng gặp khó khăn): mục tiêu phẫu thuật là cải thiện dáng đi, tốc độ di chuyển và khả năng thăng bằng.

- Trẻ thuộc nhóm GMFCS IV–V (không tự đi được): mục tiêu là giảm đau, cải thiện sự thoải mái khi ngồi/nằm và giúp việc chăm sóc vệ sinh dễ dàng hơn.

Độ tuổi phẫu thuật tối ưu:

Từ 3 đến 9 tuổi, trước khi các biến dạng xương khớp trở nên cố định.

Trường hợp không phù hợp:

- Trẻ có loạn trương lực cơ nặng, múa vờn, hoặc thất điều.

- Bệnh lý não tiến triển.

- Trẻ có yếu cơ nặng ở nhóm cơ chống trọng lực (cơ đùi trước quá yếu).

- Biến dạng xương khớp cố định hoặc co rút cơ nghiêm trọng.

4.Phẫu thuật CRTKCL diễn ra như thế nào?

 Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê toàn thân, kéo dài trung bình 3–4 giờ:

- Trẻ nằm sấp. Bác sĩ rạch da vùng lưng dưới (thắt lưng), mở ống sống để bộc lộ chùm rễ thần kinh (chùm đuôi ngựa).

- Dưới kính hiển vi phẫu thuật, bác sĩ phân biệt rễ vận động (giữ lại toàn bộ) và rễ cảm giác (rễ sau).

- Mỗi rễ cảm giác được chia nhỏ thành từng sợi con. Phẫu thuật viên dùng dòng điện kích thích từng sợi và ghi nhận phản ứng co cơ trên máy đo điện cơ (EMG).

- Những sợi thần kinh cho phản ứng bất thường (co cứng lan tỏa) sẽ được cắt bỏ. Trung bình khoảng 60% các sợi rễ sau từ tầng L2 đến S1 được cắt.

- Các rễ liên quan đến chức năng bàng quang (S2) được bảo tồn cẩn thận.

- Đóng vết mổ từng lớp.

5. Hiệu quả ổn định và lâu dài

Một trong những ưu điểm nổi bật nhất của PTCRTKCL so với các phương pháp khác là hiệu quả giảm co cứng mang tính vĩnh viễn và ổn định theo thời gian:

- Khác với tiêm botulinum toxin (hiệu quả chỉ kéo dài 3–6 tháng rồi phải tiêm lại), PTCRTKCL cắt đứt vĩnh viễn các sợi thần kinh bất thường nên co cứng không quay trở lại.

- Các nghiên cứu theo dõi dài hạn (5–20 năm) cho thấy trẻ sau PTCRTKCL duy trì được mức giảm co cứng ổn định, cải thiện chức năng vận động thô, và giảm nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình sau này.

- Trẻ GMFCS II–III sau SDR có thể cải thiện rõ rệt về dáng đi, tốc độ di chuyển, và mức độ độc lập trong sinh hoạt.

6. Tính an toàn của phẫu thuật cao

PTCRTKCL là phẫu thuật đã được thực hiện trên thế giới từ những năm 1980, với hàng chục ngàn ca phẫu thuật thành công. Tính an toàn được đảm bảo bởi:

- Theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ (Intraoperative neurophysiological monitoring): Giúp bác sĩ xác định chính xác rễ thần kinh nhạy cảm bất thường, bảo tồn các rễ vận động và rễ thần kinh chi phối cơ vòng hậu môn và bàng quang.

- Kính hiển vi phẫu thuật: Cho phép thao tác chính xác ở mức vi phẫu.

Biến chứng hiếm gặp:

- Rò dịch não tủy (hiếm gặp, có thể điều trị bảo tồn).

- Nhiễm trùng vết mổ (hiếm, điều trị bằng kháng sinh).

- Tê bì tạm thời ở chân (thường tự hồi phục).

- Rối loạn tiểu tiện tạm thời (rất hiếm khi vĩnh viễn).

Tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng rất thấp khi phẫu thuật được thực hiện bởi đội ngũ có kinh nghiệm và trang thiết bị đầy đủ.

7. Vai trò quan trọng của hỗ trợ đa chuyên khoa

- PTCRTKCL không phải là phương pháp điều trị đơn lẻ. Thành công của phẫu thuật phụ thuộc vào sự phối hợp của nhiều chuyên khoa:

Trước phẫu thuật, trẻ cần được hội chẩn đa chuyên khoa để đánh giá toàn diện: mức độ co cứng, sức cơ, chức năng vận động, hình ảnh MRI não và cột sống, từ đó xác định trẻ có phù hợp phẫu thuật hay không và đặt ra mục tiêu thực tế.

8. Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng sau mổ: Chìa khóa thành công

Đây là yếu tố quyết định kết quả lâu dài sau PTCRTKCL. Phẫu thuật giảm co cứng, nhưng chính quá trình tập luyện sau mổ mới giúp trẻ “học lại” cách sử dụng cơ bắp đã được giải phóng. Quá trình luyện tập bao gồm giai đoạn nội trú và ngoại trú, kéo dài tối thiểu 1 năm sau mổ. Gia đình cần cam kết đồng hành và thực hiện bài tập tại nhà hàng ngày. Tập luyện kiên trì giúp trẻ phát huy tối đa lợi ích của phẫu thuật.

9. Kỳ vọng thực tế

Gia đình cần hiểu rõ:

- PTCRTKCL không chữa khỏi bại não. Bại não là tổn thương não vĩnh viễn.

- PTCRTKCL giảm co cứng vĩnh viễn, tạo điều kiện tốt nhất để trẻ phát triển vận động.

- Kết quả phụ thuộc vào mức độ bại não ban đầu, sức cơ nền tảng và mức độ tuân thủ chương trình phục hồi chức năng.

- Một số trẻ sau PTCRTKCL vẫn có thể cần can thiệp chỉnh hình bổ sung (kéo dài gân, chỉnh trục xương) nhưng với mức độ nhẹ hơn đáng kể.

10. Tóm tắt

PTCRTKCL đã bắt đầu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 với phối hợp đa chuyên khoa bao gồm ngoại thần kinh, nội thần kinh, phục hồi chức năng, gây mê hồi sức, kết hợp với ứng dụng phương pháp theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật, giúp tăng tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật. Từ đó giúp cải thiện chức năng vận động và chất lượng cuộc sống của trẻ bại não.

Tài liệu này được biên soạn dựa trên phác đồ và quy trình kỹ thuật của Bệnh viện Nhi Đồng 1, tham khảo các hướng dẫn quốc tế và y văn cập nhật.

Hình 1. Thang điểm chức năng vận động thô (GMFCS)

Hình 2. Hình ảnh bệnh nhi trước phẫu thuật, sau phẫu thuật và tập vật lý trị liệu tích cực
(Nguồn: UCSF Beniofff Children’s Hospital)