Đây là một bệnh nhi nam, 14 tuổi, không tiền căn bệnh lý trước đây, cư trú trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh. Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân thấy đau họng, ho, chảy mũi nhẹ. Đi khám bác sĩ tư, không rõ chẩn đoán và điều trị.
Cách nhập viện 6 ngày, bệnh nhân thấy mi trên mắt phải sưng nhẹ, đỏ, đau nên đi khám tại một bệnh viện Quận và được chẩn đoán là chắp lẹo mắt phải, được điều trị nội khoa nhưng tình trạng bệnh không giảm. 2 ngày sau, mi trên mắt P ngày càng sưng đỏ, đau nhức nhiều, liên tục, không thay đổi trong ngày hay tư thế, kèm theo sốt 39°C liên tục. Mắt sưng nhiều nên bệnh nhi được người nhà cho đi khám ở một bệnh viện lớn tại TP. Hồ Chí Minh. Bệnh nhân được chẩn đoán Mắt phải: sưng mi trên và được đổi kháng sinh uống, sử dụng kháng viêm. Bệnh nhân sử dụng thuốc trong 2 ngày, nhưng mi trên mắt P sưng càng nhiều hơn, đỏ đau, kèm theo sốt cao nên được người nhà đưa đi khám lại tại phòng khám bệnh viện Nhi đồng 1 và được cho nhập viện ngày 24/9/2019 với tình trạng sốt liên tục 39-40° C, mệt mỏi, dấu hiệu sưng đỏ mi trên mắt P vẫn còn và diễn tiến nặng. Bệnh nhân được chẩn đoán lúc nhập viện: Viêm mô tế bào mắt P,được bắt đầu điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch. Sau 1 ngày, bệnh nhi vẫn còn sốt cao liên tục kèm theo lạnh run, tri giác hơi đừ, kèm theo ổ viêm mi trên bên P tăng nhiều về kích thước, sưng nóng đỏ nhiều hơn.
Hình 1: Tình trạng viêm mô hốc mắt Phải nghiêm trọng của bệnh nhi trước phẫu thuật.
Các kết quả xét nghiệm cho thấy tình trạng viêm nhiễm nặng (giá trị bạch cầu tăng, CRP = 178.27 mg/L, men gan tăng (AST = 83.43 U/L và ALT 64.11 U/L). Kết quả siêu âm hốc mắt P thể hiện tụ mủ cạnh màng xương bờ trên hốc mắt lan dọc màng xương sọ trán đỉnh phải. Bệnh nhi được chỉ định chụp CT scan sọ não ngay sau đó. Kết quả cho thấy hình ảnh “ Ổ áp xe lan toả trong mô dưới da vùng trán - thái dương - đính phải, bờ trên ổ mắt và mi trên phải, lan vào hốc mắt phải, phía trên và cơ thái dương phải. Viêm đa xoang. Huỷ xương vùng trán phải cạnh ổ áp xe mô mềm. Thâm nhiễm lan toả mô mỡ dưới da. Áp xe trong hộp sọ ngoài trục vùng trán P kích thước 9x5mm. Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên phía trước".
Hình ảnh CT scan sọ não
Với diễn tiến bệnh ngày càng nghiêm trọng, phiên hội chẩn toàn viện được tổ chức với sự tham gia của các bác sĩ chuyên khoa Mắt, Ngoại Thần kinh, Tai Mũi Họng, Hồi sức Ngoại và Gây mê hồi sức. Sau 20 phút cùng thảo luận và đánh giá tình hình, các bác sĩ đã thống nhất phẫu thuật cấp cứu rạch mủ vùng viêm mô tế bào hốc mắt P, phối hợp nhiều loại kháng sinh tĩnh mạch, và lên chương trình phẩu thuật triệt để với sự phối hợp 3 chuyên khoa Mắt, Tai Mũi Họng và Ngoại Thần kinh.
Bệnh nhi được chuyển phòng mổ và gây mê sau đó 15 phút. Cuộc mổ liên chuyên khoa diễn ra, vùng viêm được rạch mủ với khoảng 2-3lít mủ nâu mùi hôi được lấy mẫu nuôi cấy và dẫn lưu sau đó. Cuộc mổ kết thúc sau 45 phút với tình trạng bệnh nhân tương đối ổn định và chuyển Khoa Hồi sức Ngoại theo dõi tiếp tục sau mổ.
Can thiệp phẫu thuật cấp cứu
Sau phẫu thuật 1 ngày, tình trạng bệnh cải thiện rõ rệt với biểu hiện hết sốt. Các ngày sau bệnh nhi tỉnh và xét nghiệm lại cho thấy kết quả tốt. Vết thương vẫn còn rỉ mủ ít, giảm dần qua các ngày, mủ hết hôi kèm theo những biểu hiện lành da tương đối các ngày sau đó. Lúc này bệnh nhân đã hoàn toàn tươi tỉnh, và có thể đi lại được. Các Bác sĩ Mắt quyết định khâu đóng vết thương và cắt chỉ vết thương sau đó 1 tuần.
Hình 4: Tình trạng bệnh nhi đã cải thiện nhiều sau phẫu thuật và điều trị kháng sinh các ngày sau đó.
Sau 20 ngày điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng 1, vết thương mi trên mắt P không còn chảy dịch, bắt đầu lành da non, bệnh nhi được cắt chỉ vết thương và cho xuất viện.
Đặc biệt, 4 ngày sau phẫu thuật, kết quả vi sinh nuôi cấy mủ lấy từ bệnh phẩm cho thấyvi khuẩn Streptococcus Constellatusvà kháng sinh đồ cho kết quả nhạy với nhiều loại kháng sinh.
Theo y văn, S. constellatus là 1 trong 3 loài vi khuẩn thuộc nhóm S. milleri, là 1 dạng thức thông thường của hệ vi khuẩn thường trú vùng hầu họng, đường tiêu hoá, sinh dục, và thường liên quan đến những nhiễm trùng có tạo mủ, có thể gây áp xe trong khoang bụng, đường hô hấp dưới, đường niệu dục, hàm mặt và các xoang cũng như áp xe ngoài da.
Gần 40% chủng S. constellatus gây phản ứng tán huyết β. Các chủng vi khuẩn S. constellatus gây tán huyết β thường phản ứng với kháng thể nhóm huyết thanh học Lancefield F. Đây cũng là đặc điểm để phân biệt S. constellatus với 2 chủng còn lại thuộc cùng nhóm vi khuẩn S. milleri
Streptococcus constellatus mọc trên mẫu thạch máu
Theo Bác sĩ Trần Châu Thái - Trưởng đơn vị Mắt Bệnh viện Nhi đồng 1,“ Trong quá trình 27 năm làm tại bệnh viện, cũng đã từng gặp rất nhiều trường hợp viêm mô tế bào và áp xe hốc mắt ở trẻ em nhưng đây có lẽ là trường hợp bệnh nặng nhất và diễn tiến bệnh phức tạp, nhanh chóng khi mà chỉ trong 6 ngày ổ áp xe đã lan rộng ra các xoang, hốc mắt, huỷ xương cân cơ nhiều và có ảnh hưởng lên cả nội sọ là vô cùng nghiêm trọng. Thường những trường hợp viêm mô tế bào hốc mắt nặng thì nguồn nhiễm thường là từ các xoang hoặc từ ổ nhiễm trùng răng, sâu răng, nhưng ở bệnh nhi này là 1 trường hợp đặc biệt khi trước đó hoàn toàn không có biểu hiện lâm sàng hoặc tiền căn bệnh lý xoang, sâu răng gì trước đó”.